ファックス専用ご注文用紙　　　　合計送信枚数　　　　　　　　枚
※ファックスでご注文の場合はこのページを印刷してご注文ください。　＊印箇所は、必ずご記入ください。

ご注文日　　　　　　年　　　月　　　日

フリガナ＊＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　


お名前＊＿＿＿＿＿_＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿様
お電話番号　＊＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　

　ファックス　＊_＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　Ｅメール＿＿＿＿＿＿_＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
〒＊＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


ご住所＊＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
※お届け先が異なる場合は下記通信欄にご記入の上、ファックス複数お届け先・ご注文用紙にも
ご記載いただき、ファックス専用ご注文用紙と一緒にファックス送信をお願い致します。

商品名 ご注文数 金額
１． 個 円
２． 個 円
３． 個 円
４． 個 円
５． 個 円
６． 個 円
合計 個 円

お届けご希望日 希望なし 　　　　　月　　　日
お届けご希望時間 希望なし 午前中　　12〜14時　　14〜16時　　 16〜18時　　18〜20時　　20〜21時
お支払方法　＊ 　　　代金引換　　　　郵便振込　　　　銀行振込　　　ＮＰ後払い
当店からの返信方法　＊ 　　　ファックス　　　　　　メール　　　　　　　電話連絡
　通信欄　（ご質問・ご要望などございましたらどうぞご記入ください）

＊定休日：日曜日にファックスでご注文いただきました場合、
返信が翌営業日以降となりますことご了承ください。
＊特にご希望の配送方法・お支払方法などご要望がございましたら通信欄にお書きください。

おだし専門店「おだし香紡」　　　ファックス番号：　０５５−９８１−７７６１