ファックス複数お届け先・ご注文用紙　　　合計送信枚数　　　　　　　　枚
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ご依頼主様
お名前		 ＊　　　　　　　　　　　　　　　　　　様 フリガナ ＊

○お届け先　No.１
お名前 ＊　　　　　　　　　　　　　　　　　　様 フリガナ ＊
お電話番号 ＊
ご住所 ＊〒
配達希望日 　　　　　月　　　　　　日　　　　　　　　　　　　希望なし
配達希望時間 　　　希望なし　　　　　　午前中　　12〜14時　　14〜16時　　 16〜18時　　18〜20時　　20〜21時
おのし 　　　要　　・　　不要　　　　おのし内容：
通信欄（注意点などございましたらご記入ください）
商品名 ご注文数 金額
１． 個 円
２． 個 円
３． 個 円

○お届け先　No.２
お名前 ＊　　　　　　　　　　　　　　　　　　様 フリガナ ＊
お電話番号 ＊
ご住所 ＊〒
配達希望日 　　　　　月　　　　　　日　　　　　　　　　　　　希望なし
配達希望時間 　　　希望なし　　　　　　午前中　　12〜14時　　14〜16時　　 16〜18時　　18〜20時　　20〜21時
おのし 　　　要　　・　　不要　　　　おのし内容：
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商品名 ご注文数 金額
１． 個 円
２． 個 円
３． 個 円
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